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| Paiement ou dépôt*: |
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| Souffrez-vous de maladie cardiaque? *: | |
| Faites-vous de la haute ou basse pression sanguine?*: | |
| Prenez-vous des médicaments à cet effet?*: | |
| Éprouvez-vous des problèmes d’équilibre reliés à un étourdissement, ou vous arrive-t-il de perdre connaissance?*: | |
| Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires (dos, genou, hanche, poignet, cheville etc…)*: | |
| Souffrez-vous d’arthrite ou d’arthrose?*: | |
| Souffrez-vous d’ostéoporose?*: | |
| Souffrez-vous d'asthme?*: | |
| Souffrez-vous d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie?*: | |
| Autre problème de santé: sciatique, lordose, hernie discale?*: | |
| Avez-vous subi une fracture ou une opération récemment?*: | |
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| Prenez-vous des médicaments?*: | |
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| Souffrez-vous de problèmes menstruels?*: | |
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| Vérification: |
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